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做好民生“三线” 提升医疗保障能力

来源:衡南县融媒体中心 编辑:邓敏 2020-09-23 10:58:59
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近年来,湘潭市医保局聚焦民生需求,兜稳民生保障线、畅通暖心服务线、守住基金安全线,不断提升医疗保障能力,为保障和改善民生贡献医保第一线的力量。

围绕群众关切 兜稳民生保障线

医保扶贫作为关系民生、连着民心、事关群众健康福祉的重大民生工程,一直在湘潭市得到扎实推进。“将医保信息平台延伸到各县市区扶贫办、民政服务窗口,对贫困人口信息动态管理,确保贫困人口及时参保,属全省首创;在全省率先建立市级健康扶贫‘一站式’结算平台,解决贫困群众垫资就医、跑腿报销困难;在全省率先增加贫困人口门诊统筹限额标准,解决部分贫困人口门诊自付费用过高问题。”湘潭市医保局相关负责人说。

据介绍,截至7月底,该市建档立卡贫困人口住院结算39069人次,总费用1.72亿,报销比例85.88%。其中,县域内结算34937人次,总费用1.41 亿元,报销比例90.49%。

关注特殊群体医疗保障也是兜稳民生保障线一大必修课。为了完成这项课程,该市从群众切身需求出发,不断完善政策:针对血透病人,适时调整了尿毒症及器官移植等费用结算办法和特殊病种报销政策,使全市3万多名患者受益;针对完全失能住院病人,按200元/日与医养结合定点医疗机构实行床日费用结算;对居家养老人员行动不便、符合家庭病床收治标准的,按家庭病床报销,缓解其经济负担……

疫情期间,该市医保局还将新冠肺炎药品和医疗服务项目纳入医保基金支付范围;新冠肺炎患者的医疗费用,由医保和财政综合保障,个人无需负担;向医院预拨医保基金1.1亿元,减轻医疗机构垫付压力。

2019年7月16日,湘潭市医疗保障局工作人员在湘潭医卫职院附属医院(湘潭市三医院)健康扶贫“一站式”结算窗口检查建档立卡人员健康扶贫待遇落实情况。

实行便捷化经办 畅通暖心服务线

实施便捷化经办、让群众少跑腿,是湘潭市医保局提升医疗保障能力的另一大“法宝”。

近年来,该局对办事材料进行了大幅“瘦身”:市医疗保障事务中心对外20种经办业务所需提供的材料,从原来的74项精简到了41项,精简比例达45%。

“只需通过手机APP等平台就能办理好相关事项,现在来大厅办事的群众比之前少了很多。”湘潭市医保局窗口工作人员介绍,这正好说明了“网上办”的效用在不断加强。

2019年6月21日,湘潭市医疗保障局组织县(市)区医保、民政相关健康扶贫工作人员进行健康扶贫“一站式”结算系统培训。

据介绍,湘潭医保局建立了“四办”服务体系,以实行便捷化经办。一是推行“网上”办,参保单位和参保个人可通过网上经办平台办理人员异动、异地就医备案申请等,在全省率先建立了大病特药网上申请和评审程序,评审时间由20个工作日缩短至5个工作日,并在全省率先开展门诊特殊病种智慧送药服务试点,实现老百姓足不出户送药上门;二是推进“下沉”办,将日常业务下沉到乡镇政务服务中心、协议医药机构等,使参保群众能“就近办”;三是开展“延时”办,大厅窗口推出午休值班制度,并推出24小时“不打烊”医保公共自助服务;四是探索“跨域”办,推进异地就医住院医疗费用直接结算,迄今全市共有异地就医直接结算定点医疗机构47家,定点医院跨省异地就医平台接入率居全省前列,并牵头开展长株潭医保三同城工作,启动三市协议药店定点互认和试点部分协议药店直接联网结算。

开展精细化监管 守住基金安全线

为守住基金安全线,湘潭医保局建立了专业监管队伍,并整合社会监管力量,提升智能监管水平。

2019年,组建湘潭市医疗保障基金核查中心,专门负责对定点医药机构执行医疗保险政策规定及服务协议等情况进行检查。近年来,该局不断完善监管规章制度,并开展常态化专项行动,开展了特殊病种门诊和特药业务专项检查、协议医疗机构和协议零售药店欺诈骗保行为自查自纠活动、医药机构违法违规行为专项治理等。2020年上半年,市本级拒付各定点医疗机构违规费用2054万元,定点医疗机构退缴违规费用77.38万元。

医保智能场景监控:实时画面为六医院住院大门出口。

值得一提的是,该局打造“智能场景监控+智能审核+药品耗材进销存监控+大数据统计分析”智能监管体系,能多维度、精准化监控就医的真实性和合理性。此外,动员社会各界参与医保基金监督行动,组建了包括临床专业技术人员和医保管理人员共计612人的专家库,协助医保部门对医疗保障法律、法规、政策执行情况开展监督检查,对定点医药机构进行医保服务质量考核,并向社会招募建立了一支医保基金监管社会监督员队伍,守住基金安全线。

来源:衡南县融媒体中心

编辑:邓敏

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